VIE DI ACCESSO ARTROSCOPICO AL POLSO

Atzei A, Luchetti R

Radio-Carpica (Foto 16)
Via 1-2: è situata a livello dell’articolazione radio-scafoidea, distalmente ed ulnarmente all'estensore lungo del pollice (ELP). Questa precisa localizzazione serve per evitare il ramo dorsale dell'arteria radiale. Le branche sensitive terminali del ramo sensitivo del nervo radiale passano ai lati della via di accesso. Il punto di repere è, quindi, l'ELP a livello della tabacchiera anatomica. La via di accesso permette la visione del polo prossimale e del corpo dello scafoide e della superficie articolare del radio, soprattutto della porzione posteriore della capsula articolare. Data la vicinanza di strutture nobili e la relativa pericolosità dei rapporti anatomici è una via usata con scarsa frequenza, prevalentemente da parte di chirurghi esperti. Per la visione delle medesime strutture viene preferita la via 3-4. Negli ultimi tempi, comunque, la via 1-2 è utilizzata con maggior frequenza, poiché indicazioni particolari come la resezione artroscopica delle cisti dorsali e le artrolisi artroscopiche di polso necessitano di questa particolare visione dorsale.

Via 3-4: è situata 1 cm distalmente al tubercolo di Lister. La via 3-4 è localizzata fra il III° (ELP) ed il IV° compartimento (ECD). Questa via permette di osservare, in direzione radiale, lo scafoide: il polo prossimale ed il corpo, l'epifisi distale del radio, il legamento scafo-ulnare; mentre, in direzione ulnare, il semilunare, la cresta interossea dell’epifisi distale del radio che divide tale superficie articolare in due fossette, rispettivamente, per lo scafoide ed il semilunare. Da questa via, inoltre, si apprezza il disco articolare (parte del complesso del legamento triangolare) nella sua interezza, con perfetta visione di tutte le sue componenti sia radiali che ulnare. Ques’ultima parte può esser meglio controllata dalla via 6U. Si osservano, ancora, parte del legamento luno-piramidale, parte dell'osso piramidale ed il recesso pre-stiloideo, nonché le inserzioni del disco articolare a livello del piramidale. Questa via di accesso non presenta particolari rischi anatomici, se non quella di ledere il tendine dell’ELP. Viene usata come via di elezione per l'introduzione dell'ottica nelle prime fasi dell'artroscopia.

Via 4-5: è situata ulnarmente all'ECD (IV° compartimento) e radialmente all’EP del V° dito (V° compartimento). Permette l'osservazione delle stesse strutture della via 3-4, con ovvia visualizzazione più diretta del compartimento ulno-carpale. Non presentando particolari rischi dal punto di vista dei rapporti anatomici, la via 4-5 è usata frequentemente. L'uso delle vie 3-4 e 4-5, con la possibile intercambiabilità dell'ottica e del secondo strumento, permette una visione completa di tutta l'articolazione radio-ulno-carpica. In certi casi, se si deve eseguire il trattamento chirurgico a livello del compartimento ulnare, le due vie risultano troppo vicine al punto da creare difficoltà nell'uso dei due strumenti pertanto, in questi casi, è consigliabile sfruttare la via 3-4 e la via 6R.

Via 6R: è situata appena radiale all'ECU (VI° compartimento), 5 mm al di sopra del legamento radio-ulnare dorsale del complesso della fibrocartilagine triangolare (FCT). Questa via permette una buona osservazione del compartimento ulno-carpico ed è quindi particolarmente sfruttata in caso di lesioni della FCT, del legamento luno-piramidale, del semilunare e del piramidale. Non presenta particolari rischi anatomici e, soprattutto, garantisce sufficiente spazio per l'introduzione di un secondo strumento attraverso la via 3-4. È sicuramente una delle vie di scelta per l'esecuzione dell'artroscopia della radio-carpica.

Via 6U: è situata appena ulnarmente all'ECU, al di sopra della stiloide ulnare. Contrae rapporti di vicinanza con le branche terminali del ramo sensitivo del nervo ulnare che, anche se non costantemente, si dipartono un cm e mezzo distalmente a tale via. L'incostanza di tale rapporto anatomico rende questa via abbastanza rischiosa. Essa garantisce una visualizzazione del compartimento ulno-carpico. Spesso è usata come sede d'ingresso del liquido di lavaggio, mediante ago del 19. Da ricordare che l'uso di tale via è causa principale di complicanze nervose.

Via Volare: è localizzata subito all’esterno del FRC e permette di raggiungere direttamente l’articolazione radio-carpica passando nello spazio fra il leg RSC e RLL. Di solito si localizza questa sede attraverso una visione endoarticolare da un’accesso dorsale classico: visione da portale 4-5 e introduzione di trocar smusso da 3-4. Di fronte al portale 3-4 è localizzato il passaggio fra i due legamenti RSC e RLL e proseguendo volarmente si raggiunge la parte subito esterna al FRC. Questo accesso permette di visionare l’articolazione in modo speculare rispetto al solito: si possono osservare i legamenti dorsali e le strutture articolari nella loro faccia volare ed i legamenti intercarpici (SL e LP).

Medio-Carpica
Via MCR: è la via di accesso principale all'articolazione medio-carpica. È situata circa 1 cm distale alla radio-carpica, lungo il margine radiale del III° raggio. La via MCR è una delle due vie per l'osservazione della medio-carpica. Può essere sfruttata in combinazione con la via MCU per l'ottica e per il secondo strumento chirurgico. Permette la visualizzazione della faccia dorsale del semilunare, del piramidale del polo prossimale del corpo e del polo distale dello scafoide. Distalmente allo scafoide si può notare l'osso trapezoide ed il trapezio. Con immagine convessa, al di sopra del semilunare, adagiato sul corpo dello scafoide si evidenzia il capitato, che dal lato ulnare contrae rapporti con l'uncinato.

Via MCU: è situata circa 1 cm distalmente alla radio-carpica, lungo il margine ulnare del III raggio. Viene usata come via di accesso alla medio-carpica per il secondo strumento ed anche per l'ottica qualora si debbano osservare con maggior precisione le componenti ulnari della medio-carpica.

Via STT: è una via di recente uso e si trova localizzata a livello dell'articolazione omonima. Bisogna fare attenzione al ramo dorsale dell'arteria radiale. Permette di verificare completamente l'articolazione STT e di eseguire manovre tecniche su di essa.

Via PU: è anche questa una via di recente utilizzo e permette di visionare l'articolazione piramido-uncinato e tutto il compartimento ulnare della medio-carpica. Non esistono particolari rischi per questa via a parte le eventuali anomalie di passaggio del ramo sensitivo dorsale del nervo ulnare che ovviamente va evitato mediante una dissezione smussa della via di accesso.

Radio-Ulnare-Distale Via RUD: sono due, una prossimale e l'altra distale. Le vie di accesso per la radio-ulnare distale, si usano raramente. Possono essere utili per l'osservazione delle faccette articolari di tale articolazione. Ultimamente vengono utilizzate per l'artrolisi dell'articolazione stessa.